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商品名: 例）デリシア

サイズ・カラー・号数など: 例）幅60cm、プラチナミラー

ご依頼内容詳細: 例）工事費の見積もりを依頼したい。

お名前: 姓

例）瓦斯

名

例）太郎

フリガナ: セイ

例）ガス

メイ

例）タロウ

郵便番号: 例）123-4567

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例）山梨県○○市○○○○00-00

建物名・部屋番号
例）○○マンション101号室

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